ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЕ СПАЙКИ:

они возникают, чтобы стать Целлюлярными, Иннервируемыми

и Васкуляризированными образованиями.

Giorgio Gabella, MD, PhD, England.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Перитонеальные спайки являются полосами фиброзной ткани и соединяют органы брюшной полости друг с другом или

с брюшной стенкой. Спайки быстро развиваются после повреждения брюшины во время операции, инфекции, травмы или облучения. Формирование послеоперационного спаечного процесса происходит в 93-100 % случаев у пациентов, перенесших лапаротомию, что приводит к таким осложнениям, как кишечная непроходимость и бесплодие у женщин. Спайки также причастны, как причина хронической абдоминальной боли, и многие пациенты были освобождены от таких симптомов после рассечения спаек. Хронические тазовые боли становятся причиной до 25 % всех гинекологических визитов, 30 % до 50 % всех диагностических лапароскопических операций, и примерно 5 % приводят к гистерэктомии. С финансовой точки зрения, годовая стоимость ресурсов для диагностики и лечения женщин с хронической тазовой болью в Великобритании составляет примерно 600 млн фунтов стерлингов, и, следовательно, роль спаек в этиологии боли должна быть решена.


Существует утверждение, что перитонеальные спайки косвенно причиняют боль путём ограничения подвижности органа или расширяемость и таким образом стимулируя рецепторы растяжения гладких мышц в соседние органы или брюшную стенку. Однако, проведённые исследования пациентов, с жалобами на боль, с использованием методов лапароскопии, показали, что 80% пациентов со значительным тазовые спайки сообщили о болезненности, когда перитонеальные спайки были проверены,

с предположением, что именно эти структуры могут генерировать болевые раздражители. Наличие нервных волокон в области человеческого малого таза и спаечного процесса в брюшной полости поддерживает эту теорию. Целью настоящего исследования было охарактеризовать тип нервных волокон, обнаруженных в перитонеальных спайках человека с использованием гистологических, ультраструктурных и иммуногистохимических методов и соотнести результаты расположения, размера

и предположительного возраста спайки с клиническими параметрами, такими, как признаки хронической тазовой боли. Нервные волокна были идентифицированы с помощью антител, направленных против синаптофизина, белок синаптических везикул,

и нейропептидов кальцитонин ген-родственных пептидов (CGRP), выраженных сенсорных нервов, и вещества Р, присутствующего в боль-проводящих волокнах. Волокна, выделяющие вазоактивный кишечный пептид (VIP), маркеры холинергических симпатических нервных волокон, и тирозингидроксилазы (ТН), промежуточные ферменты синтеза катехоламинов в адренергических нервных волокнах, также были определены.

 

Результаты


Перитонеальные спайки были неоднородными внешне, но состояли в основном из коллагеновых васкуляризированных полос, выстланных жировой тканью. Некоторые спайки в верхней брюшной полости показали чёткие зоны демаркации между жировой

и фиброзной тканями, а тазовые спайки оказались более волокнистыми.
Нервные волокна были четко определены во всех исследованных иммуногистохимически перитонеальных спайках

и наблюдались более обильно в брюшных спайках по сравнению тазовыми спайками. Волокна были иммунореактивными для всех нейрональных маркеров обследованных (синаптофизин, CGRP, субстанция Р, ВИП, го), независимо от места, размера

и возраста расчетной адгезии или хирургической истории болезни пациента. Спайки у пяти пациентов, у которых в анамнезе отражены хронические абдоминальные и тазовые боли, также реагировали на чувствительные нервные маркеры CGRP

и вещество Р.
Большинство нервных волокон сгруппированы с кровеносными сосудами, как показало двойное окрашивание, и были, как правило, расположенными параллельно продольной оси адгезии. Некоторые нервные волокна были обнаружены в интерстиции

и в адвентиции кровеносных сосудов. Эта картина окрашивания была сходной для всех нейрональных маркеров, за исключением того, что ТН - иммунореактивного аксоны были меньше в интерстиции, но более обильны в адвентиции кровеносных сосудов. Некоторые волокна ветвятся от продольных волокон и пронизывают спайки независимо от кровеносных сосудов. Этот вывод был подтвержден гистохимией ацетилхолинэстеразы. Ультраструктурная экспертиза показала, что нервы состоят из двух тонких миелиновых безмякотных тонких волокон с сопутствующими Шванн клетками. Нервы имели случайную ориентацию по отношению к поверхности брюшины.


Обсуждение


В этом исследовании, все перитонеальные спайки были проверены на содержание нервных волокон. Волокна были иммунореактивно оценены для всех нейрональных маркеров, независимо от места адгезии, её размера или её предположительного возраста. Найдено, что последние хирургические вмешательства, воспаление, или синдром хронической тазовой боли не влияют на пропорцию или типы нервных волокон.
Вещество Р-иммунореактивного и CGRP-иммунореактивного нервных волокон наблюдалось в течение всей пробы, и потому, что эти пептиды широко распространены в сенсорных нервах, вполне вероятно, что эти волокна являются частью сенсорного пути. Кроме того, небольшие по диаметру немиелиновыые волокона, обнаруженные с помощью электронной микроскопии, могут быть C или А-Дельта волокнами, как известно, участвующие в проведении болевых раздражителей.
Ассоциация нервных волокон с кровеносными сосудами, как показано с помощью двойной иммунолокализации

и ацетилхолинэстеразы гистохимии, предполагает, что ангиогенез может играть важную роль в регулировании роста нервных волокон в спайках. Хилл и соавторами установлено, что реиннервация артериальной гладкой мышцы и внутренних нейронов

в кишечнике, после разрушения их иннервации, осуществлялась преимущественно симпатическими волокнами

(ТН - и VIP-иммунореактивными), регенерирующихся с прерванных параваскулярных нервных пучков.
Кроме того, после подвздошнокишечной пересадки, регенерирующие волокна, распространились в сторону анастомоза

от параваскулярных волокон в брыжейке. В развивающейся адгезии, кровеносные сосуды появляются через 3 дня после травмы. Поэтому они могут направлять рост нервов в связи с выделением трофических факторов и отложение путей внеклеточного матрикса. Тот факт, что некоторые нервные волокна оказались независимыми от кровеносных сосудов, свидетельствует о том, что их рост был под влиянием дополнительных раздражителей, таких как хемотаксические медиаторы воспаления, или тормозится плотными фиброзными участками в пределах спаек.

 

Влияние иннервации на функцию адгезии не установлено, но нейропептиды, вырабатываемые нервами, как полагают, участвуют в ряде процессов, в том числе, в управлении потоком крови и регулировании нейрогенного воспаления. Оба нейрокинина

А и вещество Р, как было показано, также индуцирует хемотаксис фибробластов, чтобы стимулировать фибробласты

и артериальную пролиферацию клеток гладких мышц и нейрокинина. Нейропептиды, такие как CGRP и вещества P, как считается, необходимы для нормального заживления раны: деиннервированные раны заживают медленнее и имеют пониженный воспалительный инфильтрат сравнению с контрольными. В отношении брюшины, было предположено, что увеличение интенсивности нервных раздражителей, посредством растяжения или перерастяжения внутренних органов, может привести

к антидромному выбросу нейропептидов, в результате задействования периферических нервных сенсорных ветвей

и высвобождения медиаторов воспаления. Следовательно, повторные искажения и растяжения спаек могут привести

к высвобождению нейропептидов и так влиять на активность фибробластов и модулировать отложение соединительной ткани

в процессе заживления.
Нервы также могут быть вовлечены в спаечный процесс и являться причиной возникновения хронических тазовых болей. Данное исследование является первой демонстрацией чувствительных нервных волокон, в том числе тех, которые могут генерировать болевые раздражители в человеческих перитонеальных спайках. Тем не менее, пять пациентов сообщили об отсутствии абдоминальных и тазовых болей от 3-х до 6-ти месяцев перед операцией, хотя в их спайках также содержались безмякотные аксоны и иммунореактивные волокна для чувствительных нейрональных маркеров, присутствующих в болепроводящих волокнах. Это говорит о том, что наличие чувствительных нервов в спаечном процессе не обязательно располагает

к хроническим абдоминальным и тазовым болям. Эти нервы могут быть атрофированы или могут требовать ряда индуцирующих стимулов для передачи болевых ощущений, как в висцеральной брюшине. Число А-Дельта и первичных афферентов, кровоснабжающие внутренние органы невелико в сравнении с числом тонких афферентов в соматических нервах брюшной стенки. У этих висцеральных афферентов, в отличие от соматических волокон, вероятно, нет ни нервных, ни с высоким пороговым уровнем специализированных нервных окончаний, которые, при стимуляции, в частности приводят к ощущению боли. Вместо этого, они оканчиваются механорецепторами, которые имеют склонность к градуированной реакции, что зависит

от интенсивности раздражителя. Висцеральные боли, как полагают, отражают аномальное участие нервных механизмов

и обычно связана с посредничеством рефлексов и аморфных ощущений, которые с добавлением механических или химических раздражителей реагируют с повышенной интенсивностью и поэтому воспринимается как болевое раздражение. Аналогичный механизм может существовать и в спайке, где сочетание, например, вздутия живота, гипоксии, воспаления может привести

к стимуляции сенсорных волокон в спайках и восприниматься, как хронические абдоминальные и тазовые боляи. В дополнение

к этому, спаечный процесс может напрямую привести к абдоминальным и тазовым болям за счет ограничения подвижности внутренних органов и стимулируя таким образом имеющиеся стрейч - чувствительные волокна в мышцах внутренних органов.


В заключение

 

Данное исследование показало наличие сенсорных нервов на протяжении всей человеческой перитонеальной спайки. Хотя физиологические исследования боли не проводились, не исключено, что безмякотные тонкие волокна, наблюдаемых пациентов были способны проводить болевые раздражители. Однако, не у всех обследованных наблюдалась хроническая тазовая боль; поэтому, хотя все спайки могут привести непосредственно к болевым ощущениям, здесь, скорее всего, будут другие факторы, которые следует рассмотреть, в дополнение к иннервации спаек, такие как патология брюшины, ограничение мобильности висцеральных органов и психосоматические расстройства.

Перитонеальные спайки являются основным осложнением заживления после операции или инфекции и могут привести к таким нарушениям, как кишечная непроходимость, бесплодие, и хронические боли.
Зрелые спайки являются следствием аномального перитонеального образования и, как исторически предполагалось, состоят

из нефункциональной рубцовой ткани. Целью настоящего исследования было проанализировать клеточный состав, кровоснабжение, и внеклеточную матрицу распределения человеческих перитонеальных спаек, чтобы определить, представляют ли спайки избыточную рубцовую ткань или состоят из подвижных регенерирующих структур. Кроме того, исследовалось как гистологический внешний вид каждой адгезии коррелирует с клинической историей пациента, чтобы определить, влияют ли зрелость или внутрибрюшинные патологии, на адгезию структуры. Перитонеальные спайки были собраны у 29-ти больных, перенесших лапаротомию для различных условий и были подготовлены для гистологии, иммуноцитохимии и просвечивающей электронной микроскопии. Все спайки были хорошо васкуляризированны, и содержали хорошо развитые артериолы, венулы

и капилляры. Нервные волокна, у обоих миелиновых и немиелинизированных аксонов, присутствовали в спайках у почти двух третей пациентов, с повышенной склонностью к злокачественной опухоли. Примерно треть спаек, содержали заметные скопления клеток гладкой мускулатуры, выстланных коллагеновыми волокнами разнородного размера. Жировая ткань была постоянным элементом всех спаек, с некоторыми участками фиброзного проявления. Представляется, что нет корреляции между расчетными сроками зрелости или областью каждой адгезии и ее гистологического вида. Однако, внутрибрюшинные патологии на момент операции влияют на вероятность развития некоторых гистологических особенностей, таких как наличие нервных волокон, скоплений гладкомышечных клеток и воспаление. Данное исследование бросает вызов предыдущей концепции, что спайки представлены нефункциональной рубцовой тканью и наглядно демонстрирует, что имеющиеся спайки целлюлярны, хорошо васкуляризированны и иннервированны, и имеют выраженную склонность к динамичным, регенерирующим структурам.

 

 

 

 

Presence and Distribution of Sensory Nerve Fibers in Human Peritoneal Adhesions Hassan Sulaiman, FRCS, Giorgio Gabella, MD, PhD, Christine Davis, MSc, Steven E. Mutsaers, PhD, Paul Boulos, MS, FRCS, Geoffrey J. Laurent, PhD, and Sarah E. Herrick, PhD. Annals of Surgery Vol. 234, No. 2, 256–261 © 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Copyright © 2000 John Wiley & Sons, Ltd.

Московский Филиал Института Апледжера, Россия, Кабинет мануального терапевта, Телесно-ориентированный психотерапевт.

129336, г. Москва, Таёжная улица, дом 1, "Devon Resort & Spa" (бывший санаторий "Светлана"), главный вход, лифт II.

Напишите нам    craniosac2@gmail.com

                              craniosac2@yandex.ru

Институт Барраля, институт Апледжера, обучение в Москве
Институт Барраля, институт Апледжера, обучение в Москве
Институт Барраля, институт Апледжера, обучение в Москве
Институт Барраля, институт Апледжера, обучение в Москве
Институт Барраля, институт Апледжера, обучение в Москве

Запишитесь на семинар    8 (495) 120 - 4 - 351

  Обратитесь

к специалисту в Москве   8 (903) 117 - 2 - 351

  Запишитесь на приём

в г. курорте Анапа                 +7 (928) 330-29-87

Санкт-Петербург +7 (812) 646-54-50,       Москва  8 (495) 120-4-351,      Краснодар +7 (988) 359-53-92,        Новосибирск +7 (913) 942-24-19,         Чита +7 (914) 145-75-02